Om u in te kunnen schrijven in onze praktijk kunt u langskomen om een inschrijfformulier in te vullen. Neem de volgende documenten mee:

1. Uw legitimatiebewijs;
2. Uw verzekeringsgegevens/ verzekeringspas;

U kunt ook onderstaand inschrijfformulier versturen en de bovenstaande documenten mailen naar huisartstimmer@xs4all.nl

Als u zich bij ons heeft ingeschreven kunt u zich uitschrijven bij u vorige huisarts. Uw medisch dossier wordt dat naar ons doorgestuurd. Dit is uw eigen verantwoordelijkheid. Wij raden u aan om na 2 weken bij u oude huisarts na te vragen of het dossier inderdaad is verstuurd.

Persoonsgegevens

Geslacht ManVrouw

Burgelijke staat AlleenstaandSamenwonendGetrouwd

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer

Legitimatie

Soort legitimatie IDPaspoortRijbewijsVerblijfsdocument

Gegevens vorige huisarts

Bij welke apotheek wilt u uw medicijnen ophalen?

Medische gegevens

Heeft u een chronische ziekte? IDAstmaCOPDHypertensieHart/vaatziektenCVA/TIASuikerziekteEpilepsieNierziektenKankerPsychische klachtenOvergewicht

Bent u ooit geopereerd? JaNee

Gebruikt u medicijnen? JaNee

Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen? JaNee

Rookt u? JaNee

Gebruikt u drugs? JaNee

Drinkt u alcohol? Neeja, zeldenja, wekelijksja, dagelijks



Ik ga akkoord met de opslag van de ingevulde gegevens